لطفا برای اطلاع رسانی اثر تخریب شده و یا در حال تخریب، فرم ذیل را تکمیل نمایید.

اطلاعات فردی:

* نام:
* نام خانوادگی:
* شماره تلفن همراه:
* پست الکترونیک:

مشخصات اثر تخریب شده یا در حال تخریب:

* مدرک و رشته تحصیلی:
* منطقه:
* عکس (حداکثر حجم مجاز 1mg):
* توضیحات تکمیلی: